60多岁的糖尿病患者苏艳今年发生了5次低血糖导致的休克。在第五次休克之后她去医院复诊，才在医生指导下，把多年注射14单位的胰岛素改成12单位。
糖尿病是需要长期持续性管理的慢性病，从定期监测血糖、规律服药，到调整饮食、坚持运动等，无一不考验患者的自律能力。然而现实中，不少患者打不好这场“持久战”，有人觉得没症状就不用管，自己停了药；有人嫌管理饮食和运动太麻烦；还有人因担心长期吃药有副作用而焦虑抵触，干脆放弃管理。
这份“管不住”的背后，藏着无数患者的困惑与懈怠，也是糖尿病管理中需要被重视的痛点之一。
糖尿病患者需要细致的慢病管理方案
在慢性病管理中，必须把工作做细致。在医者施治层面，中国中医科学院广安门医院代谢病研究所主任医师赵林华援引中国科学院院士、中医内科学家仝小林提出的“态靶辨治”创新范式，介绍了融合中西医优势的“分类-分期-分证”糖尿病现代中医诊疗体系。
赵林华介绍，在分类上，通俗地讲，中医将糖尿病分为胖型与瘦型。胖型多为2型糖尿病，因长期不良生活方式、饮食及压力引发；瘦型常见于1型、1.5型（成人晚发病免疫型糖尿病）和部分2型糖尿病，多与先天禀赋不足有关。
展开剩余86%分期则遵循“郁、热、虚、损”4个阶段，覆盖糖尿病前期、早中期、中晚期以及并发症期。其中，“损”态是由于病程拖久了，脏腑功能衰退、气血运行紊乱，产生痰湿、瘀血，最终致脉络受损。“脉损”指大血管病变，如心脑血管病变、糖尿病足，“络损”指微血管病变，如视网膜病变、肾脏病变等。
在分类分期基础上，针对不同证型可以用传统的经方来治疗糖尿病。赵林华介绍，如热态下的肝胃郁热证，可以用大柴胡汤加减治疗，并根据患者病情、症状、年龄等调整药量，提高治疗的精准化。
在患者日常管理层面，北京大学第三医院内分泌科副主任杨进表示，尤其是在家庭和社区卫生服务中心，需要更加细致地进行健康宣教。他介绍，目前已有部分医院开设专病门诊，或者开设糖尿病一站式诊疗中心，有专门的营养师或者健康管理师为患者提供详细的咨询、服务。
例如，仅仅告诉患者应该减少碳水摄入，患者有可能不明白。“需要结合患者日常喜欢吃哪些饭，如何吃饭，列出常规情况下的吃法，再进行调整。”杨进举例，如果一个患者平常主食吃得并不多，控糖就不要减少主食；患者如果喜欢吃水果，升糖不高的水果可以多吃一些，升糖高的水果少吃些。总之，根据患者的日常生活制订计划，执行才能到位。
杨进提醒，随着年龄增长和治疗进展，慢性病病情会发生变化，注射胰岛素的剂量或其他药物都需要进行调整。血糖管理是一个复杂的过程，需要患者自行密切监测血糖值，并在医生的指导下进行药物调整。
2型糖尿病患者的复诊频次与疾病管理目标的实现程度相关。杨进解释，患者刚被确诊患糖尿病时，通常需要观察一两个月，两三个月后病情会逐渐稳定。病情稳定之后，根据病人的控制情况调整复诊频次：如果病情稳定并且表现良好，可能半年复诊一次就足够；如果病情有变，例如血糖不达标，2-3个月内就需要复诊。
赵林华表示，越来越多的糖尿病患者会同时寻求西医和中医的帮助，目前，她所在的团队也经常与西医团队合作，开展中医或中西医结合治疗糖尿病及其并发症的临床研究，“例如，团队曾经针对部分患者服用二甲双胍无效时，联合中药治疗进一步调整患者的血糖水平”。
“苦酸制甜”是指导中医治疗糖尿病的一个重要治法。赵林华介绍，黄连、黄芩等苦味的中药苦寒清热，可调理胃肠运化功能，帮助抑制患者食欲亢进。苦瓜、苦菊等苦味食材也有清热功能，在临床应用中可搭配生姜来护胃。酸味是甜味的中和，酸甘化阴，针对糖尿病患者常见的口干口渴症状，饮食中可加入乌梅等酸味食物。并发症期患者需注重活血通络，可适当食用丝瓜等有一定活血通络作用的食物。
赵林华强调，无论是药食同源还是服用中成药、中药，患者都需要结合自己的病情、症状，遵照医嘱。
预防和警惕糖尿病并发症
赵林华介绍，仝小林院士把糖尿病称作“糖络病”，强调中医防治糖尿病需秉持“糖络并治”理念，做到早期治络、全程治络，即在控制血糖的同时，也要预防和延缓并发症，这与现代医学治疗理念相通。
杨进表示，在临床中，糖尿病患者容易忽视对并发症的预防。糖尿病患者大血管的并发症包括心梗、脑梗等心脑血管疾病，小血管的并发症有眼睛、肾脏等部位的病变。
近期，北京大学第三医院糖尿病一站式诊疗中心接诊了一名老年糖尿病患者徐安，复诊当天早晨，她出现长达两小时的心前区疼痛，吃完药疼痛明显减轻，就没有太在意。经过询问才知道，原来她心前区不适已经10多天了。
起初患者和家属没有意识到情况紧急，杨进结合家属带来的心电图，解释了需尽快到心血管内科就诊的必要性。糖尿病管理不佳，可出现微血管、大血管、神经病变等并发症。徐安最终被诊断为糖尿病并发急性心梗，经过手术和两个月的休养，身体状态显著改善，血糖趋稳。
杨进介绍，研究显示，约1/3的糖尿病患者合并心血管疾病，且其发生心血管疾病的风险比非糖尿病患者高2-4倍。
糖尿病前期是指血糖处于轻度异常但未达到糖尿病程度的阶段。糖尿病前期需要规律的监测和诊断，以确定何时发展为糖尿病。杨进表示，有些人血糖控制得好，可以维持3-10年不往前发展，有些人甚至可以从糖尿病前期又回到正常状态，“糖尿病前期是可以逆转的。”他说。
按照疾病的一般发展顺序，糖尿病需要注重三级预防——第一级预防是高危人群，第二级是糖尿病患者预防并发症，第三级是早期预防并发症致死致残的情况。在糖尿病前期，大家可以通过饮食、运动和体重管理等方式，预防病情发展为糖尿病。如果已发展为糖尿病，要注重预防眼睛、肾脏、心脏、脑血管等出现并发症。当出现了并发症，例如心梗、眼底病变等，就要通过标准的健康管理预防致死致残的风险。
然而，杨进表示，在临床中，不少患者是在出现并发症之后，才发现自己患有糖尿病。“有人到眼科检查眼底，发现是糖尿病眼底病，患者本人却表示自己没有糖尿病，实际上已经患上糖尿病很长时间了，这种情况在眼科并不少见。”
2024年7月，国家卫生健康委等14个部门联合制定的《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024-2030年）》提出，到2030年，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到70%及以上，糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高。杨进解释，这要求不仅关注血糖，还要管理并发症的其他危险因素，包括血压、血脂和体重等。“虽然我国糖尿病并发症的筛查预防已经取得很大进步，但是仍然不够完善。”
慢性病管理应注重心理和情绪调理
“糖尿病患者病程较长，容易产生焦虑抑郁等情绪，在治疗时我们会考虑这些因素。情绪焦虑抑郁会导致血糖波动难控，反过来血糖波动难控也会加重焦虑情绪。”赵林华表示，对此，在临床治疗时，除了考虑血糖达标的情况，还需要综合考虑糖尿病患者的情绪变化。
在临床中，针对患者的情绪问题，中医有很多方法。赵林华介绍，一方面，应用具有疏肝解郁药效的中成药或者中药复方，可以有效帮助改善患者焦虑的情绪和睡眠等问题。一些非药物疗法，例如针灸、耳穴压豆、五音疗法、八段锦和太极拳等，对调节患者情绪和睡眠也很有帮助，常被用于慢性病辅助治疗。
杨进告诉记者，心理状态对健康影响很大，有些糖尿病患者确诊后，尤其是学生和刚工作的年轻人，担心被别人知道自己患有糖尿病，容易产生困惑和病耻感。
在门诊、病房或者社区中，杨进碰到过家属过度干预糖尿病患者，因为限制患者饮食而产生争吵；也遇到过完全不关注患者病情管理的家属。“过度干预或放任不管都不正确，家庭成员是患者最亲密的社会支持系统，他们生活在同一个环境中，有共同的生活习惯和饮食起居习惯。这也是最有利于患者发挥自我管理能力的支撑。”他说。
杨进建议，患者和家属都应该对慢性病有正确的认知，患者需要了解如何管理饮食和每天运动，家属则应该协同、帮助和督促患者。但家里聚餐或者不小心吃多了，患者的血糖稍微高了些，只要不是持续升高，并且有及时的管理意识，偶尔一次，问题不大。
赵林华指出，“也有些老年患者的家属特别孝顺，但是对疾病的认知不足，总担心患者吃得太少、营养不够，希望患者多吃点、长胖点。”她认为，很多老年患者本人往往对饮食等医嘱更为慎重和认真，可家属却认为老人“过度认真”，实际上老年人脾胃功能相对较弱，适当的少食多餐对血糖的控制更好。“这时候就需要患者和家属共同认识疾病，作好合理的规划”。
在长期的慢性病管理中，有人听信“偏方”、神奇药物或保健品可代替药物，面对这部分患者，杨进感到无奈的同时，认为当前对于患者及家属的健康宣教还有很长的路要走。首先，患者需要提升疾病和管理的认知水平，“比如因为担心药物副作用而停药的患者，实际是认知上存在偏差，合理选择以及定期复查就可以最大程度避免副作用。此外，目前上市的糖尿病药物，都要求既能降低血糖，又能保护心肾等容易发生并发症的器官”。
其次，慢性病患者在长期管理中，需要接受来自家庭和社会的支持。“部分患者背后的支持不足，他们认为长期管理非常麻烦，有心理压力，想要寻求短平快的方法。”杨进说。
（为保护患者隐私，苏艳、徐安为化名）
中青报·中青网记者 戴纳
来源：中国青年报
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